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Renseignements pour tarification idéal auto
M. Mme Mlle Pers.Morale
Nom & Prénom		Adresse:

Conduteure(s)	Adresse	Age	Sexe	Date naissance	date permis

	VV1 + CJ1		VV1 + CJ2
	VV2 + CJ1		VV2 + CJ2
	Garage individuel fermant à clef

Marque – Type :		Compagnie actuelle :
Kw :	Assujetti à la TVA	Prime actuelle

Cylindrée		Fractionnement :
Cylindrée		Fractionnement :	Annuel	Semestriel	Trimestriel	Mensuel

1er mise en circulation :		Bonus – Malus actuel :
Si BM 00 depuiscombien d’année(s) :
Année construction		Sinistre(s) non encore malusé(s)

Valeur catalogue (HTVA) :		Echéance principale
TMC à assurer		Echéance envoi renon

Valeur accessoires (HTVA)
Nombre places
Résilié par la compagnie pour défaut de paiement

Résilié par la compagnie pour sinistralité

Nombre de sinistres en tort ou seul en cause endéans les 5 dernières années (RC, dégâts matériels, vol, ou vandalisme)

	Responsabilité Civile		Dégâts Matériels		Sans franchise		Assistance panne
	Protection juridique		Vol		Bris de Vitres		Assurance Conducteur